หลักการและเหตุผล

การจัดบริการสุขภาพในปัจจุบัน มุ่งเน้นให้ประชาชนที่เจ็บป่วยได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องเชื่อมโยงกันระหว่างสถานพยาบาลและการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน ได้อย่างสะดวกและรวดเร็ว จำเป็นต้องมีระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนระหว่างสถานพยาบาลเครือข่าย ศูนย์ส่งต่อ และการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน ปี ๒๕๕9 กองการพยาบาลสาธารณสุข ได้พัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุ กรุงเทพมหานคร เน้นการประสานการส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุ ในพื้นที่กรุงเทพมหานคร ส่งต่อผู้ป่วยระดับศูนย์บริการสาธารณสุขและระดับโรงพยาบาลทั้งในและนอกสังกัดกรุงเทพมหานคร โดยการจัดตั้งศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Center) ให้มีประสิทธิภาพ และครอบคลุมพื้นที่กรุงเทพมหานครมากยิ่งขึ้น มีระบบส่งต่อผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์และเว็บไซต์ ที่มีความคล่องตัว สะดวก รวดเร็ว ได้ข้อมูลเป็นปัจจุบัน โดยดำเนินการพัฒนาจากโปรแกรม ส่งต่อมารดาและทารกหลังคลอดภายใน 6 สัปดาห์แรก (MCH Refer) มาขยายผลให้เป็น โปรแกรมการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Program) ก่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยได้อย่างครบวงจร ระหว่างโรงพยาบาล ศูนย์บริการสาธารณสุข และบ้านผู้ป่วยเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน ทั้งนี้เพื่อการดูแลผู้ป่วยภาวะเร่งด่วน และภาวะปกติในระบบส่งต่อ เป้าหมายสุดท้ายคือผู้ป่วยทุกรายที่ส่งต่อผ่านศูนย์ประสานการส่งต่อผู้ป่วย สำนักอนามัย ได้รับการดูแลรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง มีมาตรฐาน รวมทั้งสามารถ นำฐานข้อมูลที่เกิดจากโปรแกรม ไปใช้ในการวางแผนงานและปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่บ้าน อันส่งผลต่อการพัฒนาคุณภาพบริการและคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชนกรุงเทพมหานคร จากการดำเนินงานที่ผ่านมาในปี 2561 พบว่ามีผู้ป่วยและผู้สูงอายุในระบบทั้งหมด จำนวน 61,768 ราย และมีโรงพยาบาลเข้าร่วมเครือข่าย 68 แห่ง จากโรงพยาบาลทั้งหมดในกรุงเทพมหานครกว่า 130 แห่ง ปี 2563 กองการพยาบาลสาธารณสุข สำนักอนามัย มุ่งหวังให้งานการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านผ่านระบบส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยและผู้สูงอายุไปยังศูนย์บริการสาธารณสุข 68 แห่ง มีประสิทธิภาพและครอบคลุมพื้นที่กรุงเทพมหานครมากยิ่งขึ้น จึงจัดทำโครงการบูรณาการเครือข่ายระบบส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System)

08040000/08040000

วัตถุประสงค์ของโครงการ

1.เพื่อบูรณาการความร่วมมือและขยายเครือข่ายระบบส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) ระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุขและโรงพยาบาลภาคีเครือข่ายครอบคลุมพื้นที่กรุงเทพมหานครในการร่วมดูแลผู้ป่วยและผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ในลักษณะ Home Ward 2.เพื่อกำหนดกรอบแนวคิดและนโยบายการส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน กรุงเทพมหานคร

เป้าหมายของโครงการ

1.จัดกิจกรรมการพัฒนาและขยายเครือข่ายระบบส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) ในการพยาบาลผู้ป่วยและผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุขและโรงพยาบาลภาคีเครือข่าย เพื่อนำเสนอผลการดำเนินงานระบบสารสนเทศการส่งต่อฯ รวมทั้งสิ้น 250 คน กลุ่มเป้าหมายหลัก จำนวน 230 คน ดังนี้ 1) ข้าราชการกรุงเทพมหานคร ระดับปฏิบัติการ ชำนาญการ ชำนาญการพิเศษ เชี่ยวชาญ และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง จำนวน 130 คน 2) บุคลากรจากโรงพยาบาลภาคีเครือข่าย ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง จำนวน 100 คน ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 20 คน ดังนี้ 1) เจ้าหน้าที่ดำเนินการ จำนวน 20 คน 2.ประชุมภาคีเครือข่ายทั้งภาครัฐและเอกชนระดับกรุงเทพมหานคร เพื่อร่วมกำหนดกรอบแนวคิดและนโยบายระบบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน กลุ่มเป้าหมายหลัก คือ ผู้บริหารสังกัดกรุงเทพมหานคร ผู้บริหารโรงพยาบาล สังกัดกระทรวงกลาโหม ผู้บริหารสังกัดทบวงมหาวิทยาลัย ผู้บริหารสังกัดสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร และผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งสิ้น 50 คน

สนับสนุนยุทธศาสตร์กรุงเทพมหานครฯ

ผลการดำเนินงาน

(1) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 100.00 (2020-07-23)

23/7/2563 : การเชื่อมโยงข้อมูลจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติร่วมกับ Nectec มายังโปรแกรม BMA Home Ward ขณะนี้ยังอยู่ระหว่างการถ่ายโอนข้อมูล -จำนวนศูนย์บริการสาธารณสุขและโรงพยาบาลในภาคีเครือข่ายสามารถเข้าถึงบริการและประสานงานผ่านศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน จำนวน 151 แห่ง (ศูนย์บริการสาธารณสุข 68 แห่ง และโรงพยาบาลภาคีเครือข่าย 83 แห่ง) จากจำนวนศูนย์บริการสาธารณสุขและโรงพยาบาลในภาคีเครือข่ายทั้งหมด 193 แห่ง (ศูนย์บริการสาธารณสุข 68 แห่ง และโรงพยาบาลภาคีเครือข่าย 125 แห่ง) คิดเป็นร้อยละ 78.23 (ขอปรับลดค่าเป้าหมายจากร้อยละ 85 เป็นร้อยละ 70) สรุปผลการดำเนินโครงการแล้วเสร็จตามแผนงานที่วางไว้แล้ว

** ปัญหาของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

** อุปสรรคของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

------------------&&&--------------------

(2) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 65.00 (2020-06-24)

24/6/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนติดตามข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยจาก รพ.ภาคีเครือข่ายกับศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน และให้ศูนย์บริการสาธารณสุขตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน

** ปัญหาของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

** อุปสรรคของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

------------------&&&--------------------

(3) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 60.00 (2020-05-29)

29/5/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนติดตามข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยจาก รพ.ภาคีเครือข่ายกับศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน และให้ศูนย์บริการสาธารณสุขตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน

** ปัญหาของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

** อุปสรรคของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

------------------&&&--------------------

(4) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 55.00 (2020-05-14)

14/5/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนติดตามข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยจาก รพ.ภาคีเครือข่ายกับศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน และให้ศูนย์บริการสาธารณสุขตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(5) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 50.00 (2020-04-23)

23/4/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนติดตามข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยจาก รพ.ภาคีเครือข่ายกับศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(6) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 60.00 (2020-03-24)

24/3/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการตรวจสอบข้อมูลการถ่ายโอนจากระบบ E-HHC BKK มายังโปรแกรม BMA Home Ward Referral

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(7) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 60.00 (2020-03-03)

3/3/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการจัดกิจกิจกรรมที่ 1 เรียบร้อยแล้ว เมื่อวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2563 มีกลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมกิจกรรมทั้งสิ้น จำนวน 230 คน จากกลุ่มเป้าหมายทั้งหมด 230 คน คิดเป็นร้อยละ 100

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(8) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 35.00 (2020-02-11)

11/2/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนเตรียมความพร้อมในการจัดกิจกรรมที่ 1 ในวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2563

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(9) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 32.00 (2020-01-28)

28/1/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนประสานงานสถานพยาบาลและศูนย์บริการสาธารณสุขเพื่อขอรายชื่อผู้เข้าร่วมกิจกรรมที่ 1 เพิ่มเติม

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(10) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 30.00 (2020-01-13)

13/1/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนเปลี่ยนแปลงวันจัดกิจกรรม (จากวันที่ 21 กพ.63 เป็นวันที่ 28 กพ.63)

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(11) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 25.00 (2019-12-24)

24/12/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนประสานงานสถานพยาบาลและศูนย์บริการสาธารณสุข เพื่อขอรายชื่อผู้เข้าร่วมกิจกรรมที่ 1

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(12) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 20.00 (2019-12-09)

9/12/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาล

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(13) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 15.00 (2019-11-18)

18/11/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาล

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(14) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 10.00 (2019-11-08)

8/11/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนเสนอขออนุมัติโครงการ และได้รับการอนุมัติโครงการเรียบร้อยแล้ว ขณะนี้กำลังดำเนินการขออนุมัติเงินงวด เพื่อดำเนินการจัดกิจกรรมที่ 1 ที่จะดำเนินการในเดือนกุมภาพันธ์ 2563

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(15) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 5.00 (2019-10-28)

28/10/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนขออนุมัติโครงการและงบประมาณ

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(16) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 5.00 (2019-10-24)

24/10/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการเสนอขออนุมัติโครงการและงบประมาณ

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

แผนการดำเนินงานฯ

สนับสนุนตัวชี้วัดตามแผนฯ

ตัวชี้วัด : ร้อยละของศูนย์บริการสาธารณสุขและโรงพยาบาลในเครือข่ายสามารถเข้าถึงบริการและประสานงานผ่านศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (ผลลัพธ์)

ค่าเป้าหมาย ร้อยละ : 85

ผลงานที่ทำได้ ร้อยละ : 78.23

ประเภทตัวชี้วัด : ตัวชี้วัดเชิงยุทธศาสตร์
ตัวชี้วัดระดับผลลัพธ์ (outcome)

1

78.23

100 / 100

2

78.23

100 / 100

3

78.23

0 / 0

4

78.23

100 / 100

** ผลการประเมินโครงการ (รายไตรมาส) **