ผลงานเทียบกับเป้าหมายรายไตรมาส

1

89.50

100 / 100

2

94.01

0 / 0

3

79.96

100 / 100

4

85.06

0 / 0

นิยาม หรือความหมายของตัวชี้วัด

ผู้ป่วยและผู้สูงอายุได้รับการส่งต่อจาก BMA Home Ward Referral Center ได้รับการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านตามเกณฑ์ หมายถึง ผู้ป่วยและผู้สูงอายุในระบบส่งต่อ BMA Home Ward Referral Center ได้รับการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านตามกำหนดระยะเวลาในการเยี่ยมผู้ป่วยโดยนับจากวันที่รับ case จากศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน ในเกณฑ์สีเขียว ดังนี้ - กรณีต้องเยี่ยมภายใน 7 วันหลังจากออกจากโรงพยาบาล ใช้เกณฑ์ - สีเขียว 1 – 4 วัน(ยังอยู่ในเวลาการเยี่ยม/รอผลการเยี่ยม) - สีเหลือง 5 – 6 วัน (ใกล้ครบกำหนดการเยี่ยม) - สีแดง 7 วันขึ้นไป(ครบกำหนด/เลยเกณฑ์การเยี่ยม) - กรณีต้องเยี่ยมภายใน 15 วัน หลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ใช้เกณฑ์ - สีเขียว 1 – 9 วัน(ยังอยู่ในเวลาการเยี่ยม/รอผลการเยี่ยม) - สีเหลือง 10 - 13 วัน (ใกล้ครบกำหนดการเยี่ยม) - สีแดง 14 วันขึ้นไป(ครบกำหนด/เลยเกณฑ์การเยี่ยม) - กรณีต้องเยี่ยมภายใน 1 เดือนหลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลใช้เกณฑ์ - สีเขียว 1 – 23 วัน(ยังอยู่ในเวลาการเยี่ยม/รอผลการเยี่ยม) - สีเหลือง 24 - 28 วัน (ใกล้ครบกำหนดการเยี่ยม) - สีแดง 29 วันขึ้นไป(ครบกำหนด/เลยเกณฑ์การเยี่ยม) โดยแบ่งกลุ่มผู้ป่วย 6 กลุ่ม ดังนี้ 1. กลุ่มผู้ป่วยที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ (Curable) หมายถึง กลุ่มผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยด้วยโรคที่ไม่รุนแรงมาก ใช้เวลาในการดูแลเพียงช่วงระยะสั้น ก็สามารถรักษาให้หายขาดได้ เช่น ไส้ติ่งอักเสบ หลังผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อน แผลผ่าตัดแยกมีการติดเชื้อ ผู้ป่วย หรือสมาชิกในครอบครัวคนใดคนหนึ่งป่วยเป็นวัณโรคปอด ผู้ป่วยหลังประสบอุบัติเหตุ อาจจะต้องได้รับการผ่าตัด และมีภาวะแทรกซ้อน ซึ่งต้องการการดูแลต่อเนื่อง เกณฑ์การเยี่ยมภายใน 7 วัน ดังนั้นการเยี่ยมครั้งแรกเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ในเกณฑ์สีเขียว ไม่ควรเกิน 4 วัน 2. กลุ่มผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง (Long-term chronic)หมายถึง ผู้ป่วยที่เจ็บป่วยเรื้อรัง ที่มีการดำเนินของโรคที่ไม่สามารถควบคุมได้ ซึ่งไม่สามารถรักษา ให้หายขาดได้ ไม่ใช่โรคคุกคามชีวิต (not life threatening) และไม่รบกวนต่อการดำเนินชีวิตมากนัก ผู้ป่วยยังสามารถปฏิบัติหน้าที่ได้ตามปกติ แต่มีปัญหาในการปฏิบัติตน ขาดความรู้ในการดูแลตนเอง/การรับปะทานอาหาร/ยา ซึ่งต้องการคำแนะนำและติดตามการรักษา / ดูแลอย่างต่อเนื่อง ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เบาหวานในเด็ก ทารกที่มีภาวะพร่องไทรอยด์ต้องรับประทานยาต่อเนื่อง โรคเลือดบางชนิด เช่น ธาลัสซีเมีย ที่ต้องให้ ยา Desferalผู้ป่วยฮีโมฟีเลียต้องให้ Factor VIII ซึ่งมีปัญหาในการปฏิบัติตน ขาดความรู้ในการ ดูแลตนเอง การรับประทานอาหาร/ยา ซึ่งต้องการคำแนะนำและติดตามการรักษา/ดูแลอย่างต่อเนื่อง เกณฑ์การเยี่ยมภายใน 15 วัน ดังนั้นการเยี่ยมครั้งแรกเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ในเกณฑ์สีเขียว ไม่ควรเกิน 9 วัน 3. กลุ่มผู้ป่วยเจ็บป่วยเรื้อรังและมีการไร้ความสามารถเล็กน้อย (Long-term with mild disabilities)หมายถึง ผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ซึ่งไม่สามารถรักษาหายขาดได้ และมีการดำเนินของโรค หรือพยาธิสภาพของโรคมีผลกระทบต่อวิถีชีวิตปกติ (Life style) และอาจจำเป็นต้องได้รับการดูแลช่วยเหลือ ในระยะยาวเรื่องของการทำกิจวัตรประจำวัน (activity daily living) บางส่วน ได้แก่ การอาบน้ำ แต่งตัว การเตรียมอาหาร การรับประทานอาหารด้วยตนเอง การเคลื่อนย้าย การขับถ่ายด้วยตนเอง เป็นต้น ผู้ป่วยเหล่านี้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคพาร์กินสัน โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) มีความพิการเล็กน้อย แขนขาอ่อนแรง เป็นอัมพฤกษ์ อัมพาตข้างใดข้างหนึ่ง (Paresis) เมื่อได้รับการฟื้นฟูสภาพร่างกาย โอกาสดีขึ้น หรือสุขภาพใกล้เคียงปกติได้มากที่สุด โรคข้อเข่าเสื่อม โรคข้อสะโพกเลื่อนหลุด ผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหา เป็นต้น ผู้ป่วยบางรายอาจจะต้องพึ่งพาอุปกรณ์ทางการแพทย์บางชนิด เพื่อช่วยให้อาการทุเลา หรือบรรเทา ได้แก่ การใส่สายให้อาหารทาง NG tube feeding, Gastrostomy tube feeding, On Oxygen, ล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD), ผู้ป่วยต้องให้ยาพ่นโดยเครื่องพ่นยา, ผู้ป่วยต้องใช้อุปกรณ์การช่วยเหลือบางชนิด ใช้ Walker, Wheelchair, ต้องทำกายภาพบำบัด เป็นต้น เกณฑ์การเยี่ยมภายใน 15 วัน ดังนั้นการเยี่ยมครั้งแรกเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ในเกณฑ์สีเขียว ไม่ควรเกิน 9 วัน 4. กลุ่มผู้ป่วยเจ็บป่วยเรื้อรังและมีความพิการอย่างรุนแรง (Long-term Extreme disabilities)หมายถึง ผู้ป่วยโรคเรื้อรังซึ่งมีการดำเนินโรคที่มากขึ้นตามพยาธิสภาพของโรค มีปัญหาการเจ็บป่วย อาจจะทำให้เกิดความพิการที่รุนแรง หรือพร่องความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน และอาจมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงต่าง ๆ เช่น แผลกดทับ ข้อยึดติด เสี่ยงต่อการพร่องออกซิเจน หรือ การอุดกั้นทางเดินหายใจ ไม่สามารถกำจัดเสมหะได้ด้วยตนเอง การหายใจไม่ประสิทธิภาพ เสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจ ทางเดินปัสสาวะ มีโอกาสเกิดภาวะทุบโภชนาการ การเจริญเติบโตและพัฒนาการล่าช้า พร่องการรับรู้ การสื่อสาร นอนติดเตียง (Bed ridden) และอื่น ๆ ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ทั้งหมด ผู้ป่วยต้องได้รับการพยาบาลในรูปแบบต้องพึ่งพาอาศัยผู้อื่นทั้งหมด (Total Care) การพยาบาลที่ซับซ้อนและที่เฉพาะเจาะจงต้องพึ่งพาอุปกรณ์การแพทย์ เทคโนโลยี เพื่อการอยู่รอด และเพิ่มคุณภาพชีวิต ตัวอย่างของผู้ป่วย ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเดินหายใจ ถุงลมปอดโป่งพอง (COPD) ที่มีการดำเนินโรคในระยะโรครุนแรง (advance) ต้องพึ่งพาออกซิเจน ผู้ป่วย Cerebral Palsy ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (ตีบ แตก ตัน) ผู้ป่วยสูงอายุที่มีการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังที่หลายชนิด ผู้ป่วยไตวาย หรือผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังอื่น ๆ ที่มีการดำเนินโรคเป็นไปอย่างต่อเนื่อง เป็นต้น ต้องพึ่งพาผู้ดูแลทั้งหมด การพยาบาลหรือการดูแลที่จำเป็น ได้แก่ การดูแลในเรื่องกิจวัตร ประจำวันทั้งหมด การดูแลท่อเจาะคอ (Tracheostomy care) การดูดเสมหะทางท่อเจาะคอ (Suctioning) การพ่นยา (Aerosal therapy) ในผู้ป่วยที่มีปัญหาพร่องการหายใจ ผู้ป่วยที่หอบเหนื่อย การให้ออกซิเจน(Oxygen therapy) ผู้ป่วยบางรายที่ต้องพึ่งพาเครื่องช่วยหายใจ การเตรียมอาหารเหลว (Blenderized diet) การให้อาหารทาง NG tube or Gastrostomy feeding การทำแผลกดทับ การฉีดยาอินซูลิน การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย การทำกายภาพบำบัด การบริหารยา และการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ และการสร้างเสริมสุขภาพและคุณภาพชีวิต ตลอดจนการดูแลผู้ดูแล เพื่อเตรียมผู้ดูแลในการดูแลผู้ป่วย และการปรับตัวต่อการดูแลในระยะยาว เพื่อป้องกันผู้ดูแลอ่อนล้า (Burden of caregiver) เป็นต้น เกณฑ์การเยี่ยมภายใน 15 วัน ดังนั้นการเยี่ยมครั้งแรกเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ในเกณฑ์สีเขียว ไม่ควรเกิน 9 วัน 5.กลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Terminally ill with independent/ partial dependent)หมายถึง ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีการดำเนินโรคก้าวไกลจนกระทั่งไม่สามารถรักษาได้และเข้าสู่ระยะสุดท้าย หรือโรคที่มีภาวะคุกคามชีวิต (Life threatening) ซึ่งการรักษาที่เฉพาะเจาะจงได้สิ้นสุดลง มีเพียงการดูแลรักษา ตามอาการของโรค เพื่อบรรเทาความเจ็บปวด ทุกข์ทรมาน ความไม่สุขสบายต่าง ๆ การดูแลแบบประคับประคอง จนกระทั่งการดูแลในระยะสุดท้ายของชีวิต ผู้ป่วยอาจจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน 6 เดือน หรือมากกว่านั้น กลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้าย จะเป็นกลุ่มที่สามารถพึ่งพาตนเองได้ทั้งหมด ผู้ป่วยที่พึ่งพาผู้อื่นเป็นบางส่วน หรือผู้ป่วยที่ต้องพึ่งพาผู้อื่นทั้งหมด ผู้ป่วยระยะสุดท้ายเหล่านี้ อาจจะมีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ บรรเทาอาการต่าง ๆ ดังกล่าว และการเตรียมตัวเพื่อเผชิญกับการสูญเสีย การพรากจาก การจากไปอย่างสงบ (Good death) ตัวอย่างของผู้ป่วยเหล่านี้ ได้แก่ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังต่าง ๆ ที่การดำเนินโรคเข้าสู่ระยะสุดท้าย ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองระยะสุดท้าย ผู้ป่วยไตวาย ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ผู้ป่วยเอดส์ การดูแลต่อเนื่องอาจจำเป็นที่ต้องให้ยาแก้ปวดชนิดรุนแรง ให้ออกซิเจนบรรเทาอาการเหนื่อยหอบ การดูแลภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในระยะสุดท้ายของชีวิต เป็นต้น เกณฑ์การเยี่ยมภายใน 7 วัน ดังนั้นการเยี่ยมครั้งแรกเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ในเกณฑ์สีเขียว ไม่ควรเกิน 4 วัน 6.กลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ (Special Group)หมายถึง ผู้ป่วยกลุ่มที่มีความต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้านเป็นกรณีพิเศษ เนื่องจากที่มีปัญหาทางจิต ทางสังคม/เศรษฐกิจ ต้องการการดูแลใกล้ชิดเพื่อให้สามารถปรับตัวเข้ากับสิ่งแวดล้อมและสภาพที่เป็นอยู่ ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยสูงอายุที่มีปัญหาความจำเสื่อม ออทิสติก Down syndrome ผู้ป่วยจิตเวชต่าง ๆ เช่น ผู้ป่วย จิตเภท Bipolar กลุ่มผู้ป่วยที่ถูกล่วงละเมิด เป็นต้น เกณฑ์การเยี่ยมไม่เกิน 1 เดือน ดังนั้นการเยี่ยมครั้งแรกเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ในเกณฑ์สีเขียว ไม่ควรเกิน 23 วัน

วิธีการคำนวณ หรือ เกณฑ์การประเมิน

วิธีคำนวณ : A =ผู้ป่วยและผู้สูงอายุได้รับการส่งต่อจาก BMA Home Ward Referral Center ได้รับการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านตามเกณฑ์สีเขียว B = ผู้ป่วยและผู้สูงอายุได้รับการส่งต่อจาก BMA Home Ward Referral Center ได้รับการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านทั้งหมด (A/B) x 100

วิธีการการเก็บข้อมูล/แหล่งข้อมูล

สนับสนุนยุทธศาสตร์กรุงเทพมหานครฯ

โครงการ/กิจกรรมที่สนับสนุนตัวชี้วัด

• (1) โครงการบุรณาการเครือข่ายระบบส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) (กพส.) กองการพยาบาลสาธารณสุข : นางยุพดี เชาวณาพรรณ์ โทร 0 2276 3904 ต่อ 46 : 40.00 % : ยกเลิก (งบฯ 327,100.00 บาท)

ฐานข้อมูลประกอบตัวชี้วัดการพัฒนาเมือง