หลักการและเหตุผล

จากสภาวการณ์ สังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดล้อมในปัจจุบัน มีผลต่อสถานะและพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยและผู้สูงอายุ การวางแผน การจัดบริการสุขภาพจึงมุ่งเน้นให้ประชาชนที่เจ็บป่วยได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง รวดเร็ว มีข้อมูลที่ถูกต้องแม่นยำ สามารถเชื่อมโยงบูรณาการการทำงานระหว่างสถานพยาบาลเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน ได้อย่างสะดวกและรวดเร็วทันต่อสภาวะสุขภาพของผู้ป่วยและผู้สูงอายุ จำเป็นต้องมีระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนระหว่างสถานพยาบาลเครือข่าย ศูนย์ส่งต่อ และการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน ปี ๒๕๕9 กองการพยาบาลสาธารณสุข ได้พัฒนาระบบส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุ กรุงเทพมหานคร เน้นการประสานการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยและผู้สูงอายุระดับศูนย์บริการสาธารณสุขและระดับโรงพยาบาลทั้งในและนอกสังกัดกรุงเทพมหานคร โดยการจัดตั้งศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Center) ให้มีประสิทธิภาพ และครอบคลุมพื้นที่กรุงเทพมหานครมากยิ่งขึ้น มีระบบส่งต่อผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์และเว็บไซต์ ที่มีความคล่องตัว สะดวก รวดเร็ว ได้ข้อมูลเป็นปัจจุบัน ก่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยได้อย่างครบวงจร ระหว่างโรงพยาบาล ศูนย์บริการสาธารณสุข และบ้านผู้ป่วย ทั้งนี้เพื่อการดูแลผู้ป่วยภาวะเร่งด่วน และภาวะปกติในระบบส่งต่อ เป้าหมายสุดท้ายคือผู้ป่วยทุกรายที่ส่งต่อผ่านศูนย์ประสานการส่งต่อ สำนักอนามัย ได้รับการดูแลรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง มีมาตรฐาน รวมทั้งสามารถนำฐานข้อมูลที่เกิดจากโปรแกรม BMA Home Ward Referral ไปใช้ในการวางแผนงานและปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่บ้าน อันส่งผลต่อการพัฒนาคุณภาพบริการและคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชนกรุงเทพมหานคร จากการดำเนินงานที่ผ่านมาในปี 2563 พบว่ามีผู้ป่วยและผู้สูงอายุในระบบทั้งหมด จำนวน 71,364 ราย และมีโรงพยาบาลเครือข่ายการส่งต่อทั้งในพื้นที่กรุงเทพมหานคร-ปริมณฑล 83 แห่ง จากโรงพยาบาลทั้งหมดในกรุงเทพมหานครกว่า 125 แห่ง ปี 2564 กองการพยาบาลสาธารณสุข สำนักอนามัย มุ่งหวังให้งานการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านผ่านระบบส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยและผู้สูงอายุไปยังศูนย์บริการสาธารณสุข 68 แห่ง มีประสิทธิภาพและครอบคลุมพื้นที่กรุงเทพมหานคร มากยิ่งขึ้น ทั้งในส่วนโรงพยาบาลเครือข่าย สถานบริบาลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง จึงจัดทำโครงการบูรณาการเครือข่ายระบบส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System)

08040000/08040000

วัตถุประสงค์ของโครงการ

1.เพื่อบูรณาการความร่วมมือและขยายเครือข่ายระบบส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) ระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุขและโรงพยาบาลภาคีเครือข่าย สถานบริบาลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องครอบคลุมพื้นที่กรุงเทพมหานคร ในการร่วมดูแลผู้ป่วยและผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ในลักษณะ Home Ward 2.เพื่อพัฒนาความรู้ และทักษะการใช้โปรแกรมการส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Program) 3.เพื่อกำกับ ติดตามการดำเนินงานผ่านระบบส่งต่อ BMA Home Ward Referral

เป้าหมายของโครงการ

1.จัดกิจกรรมการพัฒนาและขยายเครือข่ายระบบส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) ในการพยาบาลผู้ป่วยและผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุข โรงพยาบาลภาคีเครือข่าย สถานบริบาลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อนำเสนอผลการดำเนินงานระบบสารสนเทศการส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน 2.การฝึกอบรมเพื่อการพัฒนาความรู้และทักษะการใช้โปรแกรมการส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Program) 3.ประชุมเพื่อกำกับ ติดตามการดำเนินงานผ่านระบบส่งต่อ BMA Home Ward Referral

สนับสนุนยุทธศาสตร์กรุงเทพมหานครฯ

ผลการดำเนินงาน

(1) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 40.00 (2021-09-10)

10/09/2564 : เนื่องจากการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 ซึ่งพบการติดเชื่อไวรัสโคโรนา 2019 ของบุคคลกลุ่มต่างๆในลักษณะกลุ่มก้อน อีกทั้งยังคงปรากฏสถานการณ์ในลักษณะที่มีความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 อย่างต่อเนื่อง ประกอบกับผู้เข้าร่วมกิจกรรม มีภารกิจในการตรวจคัดกรองติดตามอาการผู้ติดเชื้อโควิด-19 และให้บริการฉีดวัคซีนเพื่อเพิ่มภูมิคุ้มกันหมู่ให้กับประชาชนในพื้นที่ ทำให้ไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมได้ กองการพยาบาลสาธารณสุข พิจารณาแล้วเห็นควรยกเลิกการจัดโครงการบูรณาการเครือข่ายระบบส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) ตามหนังสือด่วนที่สุด ที่ กท 0707/1181 ลงวันที่ 11 สิงหาคม 2564 เรื่อง ขอยกเลิกการจัดโครงการ

** ปัญหาของโครงการ :จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ทำให้ไม่สามารถจัดโครงการตามแผนที่วางไว้

** อุปสรรคของโครงการ :จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ทำให้ไม่สามารถจัดโครงการตามแผนที่วางไว้

------------------&&&--------------------

(2) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 40.00 (2021-08-24)

24/08/2564 : เนื่องจากการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 ซึ่งพบการติดเชื่อไวรัสโคโรนา 2019 ของบุคคลกลุ่มต่างๆในลักษณะกลุ่มก้อน อีกทั้งยังคงปรากฏสถานการณ์ในลักษณะที่มีความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 อย่างต่อเนื่อง ประกอบกับผู้เข้าร่วมกิจกรรม มีภารกิจในการตรวจคัดกรองติดตามอาการผู้ติดเชื้อโควิด-19 และให้บริการฉีดวัคซีนเพื่อเพิ่มภูมิคุ้มกันหมู่ให้กับประชาชนในพื้นที่ ทำให้ไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมได้ กองการพยาบาลสาธารณสุข พิจารณาแล้วเห็นควรยกเลิกการจัดโครงการบูรณาการเครือข่ายระบบส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) ตามหนังสือด่วนที่สุด ที่ กท 0707/1181 ลงวันที่ 11 สิงหาคม 2564 เรื่อง ขอยกเลิกการจัดโครงการ

** ปัญหาของโครงการ :สถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ทำให้ไม่สามารถจัดกิจกรรมได้ตามกำหนด

** อุปสรรคของโครงการ :สถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ทำให้ไม่สามารถจัดกิจกรรมได้ตามกำหนด

------------------&&&--------------------

(3) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 40.00 (2021-07-28)

28/07/2564 : เลื่อนการจัดกิจกรรมออกไปก่อนจนกว่าสถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 จะคลี่คลาย

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(4) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 40.00 (2021-06-28)

28/06/2564 : -กิจกรรมที่ 1 การฝึกอบรมเพื่อการพัฒนาความรู้และทักษะการใช้โปรแกรมการส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Program) ซึ่งจะจัดขึ้นในเดือนมิถุนายน 2564 แต่เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของ โควิด-19 จึงได้เลื่อนการจัดกิจกรรมไปออกไปจนกว่าสถานการณ์จะดีขึ้น -จากการดำเนินงานที่ผ่านมา พบว่า จำนวนผู้ป่วยและผู้สูงอายุได้รับการส่งต่อจาก BMA Home Ward Referral มีจำนวน 18,611 ราย ได้รับการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านตามเกณฑ์ 14,883 ราย คิดเป็นร้อยละ 79.96 (ข้อมูลระหว่างวันที่ 1 ต.ค.63 – 15 มิ.ย.64)

** ปัญหาของโครงการ :จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของ โควิด-19 จึงได้เลื่อนการจัดกิจกรรมไปออกไปจนกว่าสถานการณ์จะดีขึ้น

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(5) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 40.00 (2021-05-19)

19/05/2564 : เลื่อนการจัดกิจกรรมที่ 1 จากเดือนมิถุนายน เป็นเดือนกรกฎาคม เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(6) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 30.00 (2021-04-28)

28/04/2564 : อยู่ระหว่างขอรายชื่อผู้เข้าร่วมกิจกรรมที่ 1 การฝึกอบรมเพื่อการพัฒนาความรู้และทักษะการใช้โปรแกรมการส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Program)

** ปัญหาของโครงการ :จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ระลอกใหม่ อาจทำให้การดำเนินโครงการไม่เป็นไปตามแผนที่วางไว้

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(7) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 20.00 (2021-03-25)

25/03/2564 : อนุมัติโครงการเรียบร้อยแล้ว

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(8) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 14.00 (2021-02-24)

24/02/2564 : อยู่ระหว่างขออนุมัติโครงการและงบประมาณ ประสานศูนย์บริการสาธารณสุขเพื่อประชาสัมพันธ์โครงการและเตรียมบุคลากรเพื่อเข้าร่วมโครงการ

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(9) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 10.00 (2021-01-19)

19/01/2564 : เสนอขออนุมัติโครงการและงบประมาณ (เรื่องอยู่ระหว่างรอพิจารณา หลังจากแก้ไขตามข้อเสนอแนะ)

** ปัญหาของโครงการ :จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการดำเนินโครงการ

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(10) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 7.00 (2020-12-09)

09/12/2563 : ปรับแก้ไขโครงการ และส่งขออนมัติโครงการและงบประมาณ

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(11) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 6.00 (2020-11-13)

13/11/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนขอเห็นชอบในหลักการ ขออนุมัติโครงการและงบประมาณ

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(12) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 5.00 (2020-10-30)

30/10/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนขออนุมัติโครงการและขออนุมัติงบประมาณ

** ปัญหาของโครงการ :เนื่องจากโครงการนี้เป็นโครงการตามแผนปฏิบัติราชการของกรุงเทพมหานครประจำปี พ.ศ.2564 แต่ไม่ได้รับงบประมาณ ทำให้จำเป็นต้องขอใช้เงินนอกงบประมาณ ซึ่งอาจทำให้เกิดความล่าช้าในการดำเนินโครงการดังกล่าวได้

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

แผนการดำเนินงานฯ

สนับสนุนตัวชี้วัดตามแผนฯ

ตัวชี้วัด : ร้อยละความสำเร็จของผู้ป่วยและผู้สูงอายุได้รับการส่งต่อจาก BMA Home Ward Referral Center ได้รับการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านตามเกณฑ์ (ผลลัพธ์)

ค่าเป้าหมาย ร้อยละ : 94

ผลงานที่ทำได้ ร้อยละ : 85.06

ประเภทตัวชี้วัด : ตัวชี้วัดเชิงยุทธศาสตร์
ตัวชี้วัดระดับผลลัพธ์ (outcome)

1

89.50

100 / 100

2

94.01

0 / 0

3

79.96

100 / 100

4

85.06

0 / 0

** ผลการประเมินโครงการ (รายไตรมาส) **