หลักการและเหตุผล

ด้วยปัจจุบันกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะโรคเบาหวาน(DM)และโรคความดันโลหิตสูง (HT) เป็นภัยเงียบที่ส่งผลกระทบทำให้เกิดภาวะโรคแทรกซ้อน ทำให้เกิดความพิการและตายก่อนวัยอันควร การเกิดโรคมีสาเหตุจากหลายปัจจัยเสี่ยงที่มาจากพฤติกรรมการรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม ขาดการออกกำลังกาย และนำไปสู่การเจ็บป่วยแทรกซ้อนที่สำคัญ อาทิ โรคจอประสาทตาเสื่อม โรคไตวายเรื้อรัง (CKD)โรคหัวใจและหลอดเลือด(CVD) แผลเรื้อรัง การถูกตัดขา ตัดนิ้ว เป็นต้น ความเจ็บป่วยเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยตลอดจนค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุขโดยรวม ดังนั้น มีการคัดกรองภาวะแทรกซ้อน เพื่อลดปัญหาและปัจจัยต่างๆที่จะส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและญาติ รวมทั้งสังคมและเศรษฐกิจของชาติ สำนักการแพทย์โดยโรงพยาบาลสังกัด 9 แห่ง จึงได้จัดโครงการดูแลผู้ป่วยเบาหวานปละความดันโลหิตสูงเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน

07050000/07050000

วัตถุประสงค์ของโครงการ

2.1 เพื่อประเมินผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังที่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน 2.2 เพื่อดูแลสุขภาพผู้ป่วยแบบองค์รวมโดยการอบรมให้ความรู้ในการดูแลตนเองจากภาวะแทรกซ้อนได้อย่างถูกต้อง 2.3 เพื่อให้ประชาชนได้รับความรู้ความเข้าใจ ในการดูแลสุขภาพตนเองป้องกันภาวะการเจ็บป่วยและภาวะแทรกซ้อน

เป้าหมายของโครงการ

เชิงปริมาณ ๑. พัฒนาและจัดทำสื่อประชาสัมพันธ์และสื่อนวัตกรรมเพื่อให้ความรู้แก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ๒. จัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ ในคลินิกอายุรกรรม คลินิกความดันโลหิตสูง คลินิกเบาหวาน 3. ประเมินภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เชิงคุณภาพ ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ ๘๐

สนับสนุนยุทธศาสตร์กรุงเทพมหานครฯ

ผลการดำเนินงาน

(1) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 100.00 (2021-09-21)

21/09/2564 : โรงพยาบาลในสังกัดสำนักการแพทย์ ได้ดำเนินงานโครงการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้มีการประเมินผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังที่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในคลินิกอายุรกรรม คลินิกความดันโลหิตสูง และคลินิกเบาหวาน โดยผู้ป่วยที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูง ได้รับการอบรมให้ความรู้ในการดูแลตนเองจากภาวะแทรกซ้อน ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมถึงได้รับการรักษาที่เหมาะสม อาทิ การได้รับยาลดไขมัน การควบคุมระดับน้ำตาล และความดันโลหิตได้ ฯลฯ และคณะทำงานได้มีการดำเนินงาน ดังนี้ 1. ประชุมหารือแนวทางการดำเนินงานตามตัวชี้วัด “ความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูง”  ครั้งที่ 1/2563 เมื่อวันจันทร์ที่ 5 ตุลาคม 2563 เวลา 09.00 – 12.00 น. ณ ห้องประชุมหลวงนิตย์เวชชวิศิษฐ์ ชั้น 19 อาคาร อนุสรณ์ 100 ปี โรงพยาบาลกลาง  ครั้งที่ 2/2563 วันจันทร์ที่ 7 ธันวาคม 2563 เวลา 09.00 – 12.00 น. ณ ห้องประชุมแพทยพัฒน์ ชั้น 5 สำนักการแพทย์ 2. สำนักการแพทย์ โดยโรงพยาบาลกลางได้ออกแนวทาง และเวียนแจ้งแนวทางการปฏิบัติการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการรักษาผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูงให้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเป็นไปในแนวทางเดียวกันสำหรับโรงพยาบาลในสังกัด สำนักการแพทย์สรุปผลการดำเนินงานโครงการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนของโรงพยาบาลในสังกัดสำนักการแพทย์ ทั้ง 8 แห่ง รายละเอียด ดังนี้  โรงพยาบาลกลาง ได้มีการประชุมคณะทำงานเพื่อหารือแนวทางการดำเนินงาน จัดทำแนวทางการปฏิบัติการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการรักษาผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูงของสำนักการแพทย์ มีการดำเนินการประเมินผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังที่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เพื่อดูแลสุขภาพผู้ป่วยแบบองค์รวม มีการอบรมให้ความรู้ในการดูแลตนเองจากภาวะแทรกซ้อน มีการติดตามการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง ให้คำปรึกษาแนะนำเรื่องการปฏิบัติตัวในชีวิตประจำวันในเรื่องการรับประทานยาและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมถึงการให้บริการวัคซีนป้องกันโรคไวรัสโคโรนา 2019 สำหรับผู้ป่วยเบาหวานอยู่ในเกณฑ์ผู้ที่มีโรคเรื้อรัง 7 กลุ่มโรค เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตัวเองและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการในโรงพยาบาลได้รับการประเมิน CVD Risk จำนวน 347 ราย มีความเสี่ยงสูง จำนวน 121 ราย ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และหรือได้รับการรักษาที่เหมาะสม แล้วมีค่า CVD Risk ลดลง จำนวน 48 ราย คิดเป็น ร้อยละ 39.67  โรงพยาบาลตากสิน ดำเนินการคัดกรองกลุ่มผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ CVD Risk ในศูนย์เบาหวาน และห้องตรวจผู้ป่วยอายุรกรรม โดยมีการทำ pop up แจ้งเตือนเจ้าหน้าที่ในการติดตามการดูแลรักษา และให้คำปรึกษาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มีการให้ความรู้ในการดูแลตนเองเพื่อลดความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อน มีการใช้กราฟชีวิตลิขิตเบาหวาน และสมุดเบาหวานสำหรับผู้ป่วยและญาติ เพื่อตั้งเป้าหมายในการดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม รวมถึงการดูแลผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ โดยมีการส่งต่อไปยังคลินิกเลิกบุหรี่เพื่อทำการรักษาที่ต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการรักษาที่เหมาะสมผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการในโรงพยาบาลได้รับการ ประเมิน CVD Risk จำนวน 980 ราย มีความเสี่ยงสูง จำนวน 208 ราย ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และหรือได้รับการรักษาที่เหมาะสม แล้วมีค่า CVD Risk ลดลง จำนวน 158 ราย คิด เป็น ร้อยละ 75.96  โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ ดำเนินการจัดกิจกรรมดูแลผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสูง มีการประเมินผู้กลุ่มโรคเรื้อรังที่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน โดยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงได้รับการดูแลแบบองค์รวม มีการอบรมให้ความรู้ในการดูแลตนเองจากภาวะแทรกซ้อน เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตนเอง รวมถึงมีการให้คำปรึกษาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่สอดคล้องกับความเสี่ยงเช่น การให้คำปรึกษาเรื่องงดบุหรี่ การปรับพฤติกรรมการรับประทานอาหาร เป็นต้น ตลอดจนได้รับการรักษาที่เหมาะสมผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการในโรงพยาบาลได้รับการประเมิน CVD Risk จำนวน 2,506 ราย มีความเสี่ยงสูง จำนวน 859 ราย ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และหรือได้รับการรักษาที่เหมาะสม แล้วมีค่า CVD Risk ลดลง จำนวน 491 ราย คิดเป็นร้อยละ 57.16  โรงพยาบาลหลวงพ่อทวีศักดิ์ ชุตินฺธโร อุทิศ ดำเนินการจัดกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน เพื่อให้ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมิน Thai CVD Risk และมีความเสี่ยงสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการรักษาที่เหมาะสม โดยมีการให้ความรู้ในด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารที่เหมาะสม การควบคุมน้ำหนักตัว การ รับประทานยาตามแผนการรักษา รวมถึงมีการติดตามประเมินผลการดูแลตนเองของผู้ป่วย และมีการประเมินผลติดตามค่า CVD Risk ของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการในโรงพยาบาลได้รับการประเมิน CVD Risk จำนวน 1,685 ราย มีความเสี่ยงสูง จำนวน 528 ราย ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และหรือได้รับการรักษาที่เหมาะสม แล้วมีค่า CVD Risk ลดลง จำนวน 356 ราย คิดเป็นร้อยละ 67.42  โรงพยาบาลเวชการุณย์รัศมิ์ ดำเนินการจัดกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และจัดตั้งชุมชนนักปฏิบัติโรคเบาหวาน มีการประสานความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วย ระหว่างหน่วยงานในโรงพยาบาล โรงพยาบาลในสังกัด สำนักการแพทย์ และศูนย์บริการสาธารณสุข สำนักอนามัย ในการรับและส่งต่อการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน รวมถึงมีการจัดกิจกรรมเพื่อสร้างเสริมสุขภาพ ให้ความรู้ในการดูแลตนเอง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการรักษาที่เหมาะสม ให้แก่ผู้ป่วยและญาติ ทั้งรายบุคคลและรายกลุ่ม เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเอง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการในโรงพยาบาลได้รับการประเมิน CVD Risk จำนวน 789 ราย มีความเสี่ยงสูง จำนวน 308 ราย ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และหรือได้รับการรักษาที่เหมาะสม แล้วมีค่า CVD Risk ลดลง จำนวน 266 ราย คิดเป็น ร้อยละ 86.36  โรงพยาบาลลาดกระบัง-กรุงเทพมหานคร ดำเนินการจัดกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงมีการติดตามการรักษา ให้ความรู้ ให้คำปรึกษาในการดูแลตนเอง เช่น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารที่เหมาะสม ให้คำปรึกษาในการเลิกบุหรี่ เป็นต้น การรักษาที่เหมาะสม เช่น การได้รับยาลดไขมัน การควบคุมระดับน้ำตาล และความดันโลหิต เป็นต้น เพื่อใหผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองและป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดัน โลหิตสูงที่มารับบริการในโรงพยาบาลได้รับการประเมิน CVD Risk จำนวน 608 ราย มีความ เสี่ยงสูง จำนวน 308 ราย ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และหรือได้รับการรักษาที่เหมาะสม แล้วมีค่า CVD Risk ลดลง จำนวน 93 ราย คิดเป็น ร้อยละ 30.19  โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ ดำเนินการจัดกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในคลินิกอายุรกรรม และคลินิกเบาหวาน โดยมีการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด มีการท า POP UP แจ้งเตือนในระบบเพื่อสื่อสารให้ผู้ดูแลรักษา ร่วมกันประเมินความเสี่ยง นัดติดตามการรักษา และส่งต่อการรักษาระหว่างคลินิกสหสาขาวิชาชีพเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง มีการให้คำแนะนำสุขศึกษา เรื่องการดูแลตนเอง การออกก าลังกาย การรับประทานยา ติดตามประเมินอาการ รวมถึงติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อส่งเสริมให้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และแพทย์ใช้วิธีการตรวจแบบ New Normal ทาง Telemedicine ในการติดตามอาการ ให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการในโรงพยาบาลได้รับการประเมิน CVD Risk จำนวน 711 ราย มีความเสี่ยงสูง จำนวน 319 ราย ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และหรือได้รับการรักษาที่เหมาะสม แล้วมีค่า CVD Risk ลดลง จำนวน 288 ราย คิดเป็น ร้อยละ 90.28  โรงพยาบาลสิรินธร ได้มีการประชุมคณะกรรมการของโรงพยาบาลเพื่อก าหนดแนวทางการด าเนินงานร่วมกันในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสูง มีการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ติดตามการรักษาตามแนวทางปฏิบัติ จัดกิจกรรมส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มีการให้ความรู้ในการดูแลตนเอง เช่น ความรู้เรื่องโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ภาวะแทรกซ้อน และการดูแลรักษา การบริโภคอาหารที่ถูกหลัก การออกกำลังกาย ปรับพฤติกรรมการเลิกบุหรี่ ประเมินความรู้ความเข้าใจ รวมถึงประเมินภาวะสุขภาพกาย สุขภาพใจ ความรู้ ทัศนคติการปฏิบัติตัวในการดูแลสุขภาพ และจัดทำคู่มือการดูแลสุขภาพตนเองในผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองและป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการในโรงพยาบาลได้รับการประเมิน CVD Risk จำนวน 3,138 ราย มีความเสี่ยงสูง จำนวน 621 ราย ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และหรือได้รับการรักษาที่เหมาะสมแล้วมีค่า CVD Risk ลดลง จำนวน 332 ราย คิดเป็น ร้อยละ 53.46 สรุปความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูงของโรงพยาบาลในสังกัด ทั้ง 8 แห่ง ในภาพรวมเท่ากับร้อยละ 62.10 ดังนี้ ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการในโรงพยาบาลได้รับการประเมิน CVD Risk จำนวน 10,764 ราย มีความเสี่ยงสูง จำนวน 3,272 ราย ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และหรือได้รับการรักษาที่เหมาะสม แล้วมีค่า CVD Risk ลดลง จำนวน 2,032 ราย คิดเป็น ร้อยละ 62.10

** ปัญหาของโครงการ :1. เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 ทำให้ผู้ป่วยมารับบริการน้อย และผู้ป่วยบางรายไม่มารับการรักษาที่ต่อเนื่อง ทำให้เกิดอุปสรรคในการให้สุขศึกษาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการนัดติดตามผู้ป่วย รวมถึงการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ 2. กรณีที่แพทย์ใช้วิธีการตรวจแบบ New Normal ทาง Telemedicine ทำให้ขาดการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ 3. ผู้ป่วยสูงอายุบางรายมีปัญหาในการดูแลตนเอง เช่น การรับประทานยา การออกกำลังกาย การปรับเปลี่ยนการบริโภคอาหาร ขาดผู้ดูแลในการช่วยเหลือ 4. การแยกจัดกลุ่มผู้ป่วยในกลุ่ม CVD Risk เสี่ยงสูง ในการให้สุขศึกษารายบุคคลใช้เวลานาน ทำให้มีผลกับระยะเวลารอคอยตรวจในผู้ป่วยกลุ่มอื่น

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(2) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 90.00 (2021-08-25)

25/08/2564 : อยู่ระหว่างการรวบรวมข้อมูล ติดตามความก้าวหน้าของโครงการของแต่ละโรงพยาบาล เพื่อสรุปผลการดำเนินงานไตรมาสที่ 4

** ปัญหาของโครงการ : - การเก็บข้อมูล ค่อนข้างยาก ต้องมีการติดตามรายบุคคลในบางส่วน เนื่องจากมีการ F/U ตามความจำเป็นด้วยข้อจำกัดของสถานการณ์โควิด - ปัญหาการแพร่ระบาดของสถานการณ์โควิด19 ประกอบกับมาตรการภาครัฐที่ควบคุมการทำกิจกรรมที่มีภาวะเสี่ยง ทำให้การติดตามควบคุมอาการของกลุ่มผู้ป่วยที่มีค่า CVD Risk เกิดความไม่ต่อเนื่อง

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(3) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 65.00 (2021-07-29)

29/07/2564 : จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโคโรนาไวรัสที่มีอย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันและลดการแพร่กระจายของเชื้อโคโรน่าไวรัส จึงมีแนวทางดำเนินการในรูปแบบ ดังนี้ 1. ให้การดูแลรักษาเป็นไปตามแผนการรักษาตามแนวทางปฏิบัติ 2. แนะนำช่องทางการสื่อสาร ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ส่งเสริมความรู้ในการดูแลสุขภาพตนเอง ผ่านทาง สื่อ Social Media โดยส่งเสริมสุขภาพเป็นรายบุคคล ผลการดำเนินงานตั้งแต่วันที่ 1 - 30 มิ.ย. 64 พบว่า ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจรักษาตามแนวทางปฏิบัติ ได้รับการส่งเสริมความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกรรมและมีค่า CVD risk ลดลง จำนวนทั้งหมด 12 ราย โดยแบ่งเป็น ผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 2 ราย ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง จำนวน 2 ราย และผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงจำนวน 8 ราย คิดเป็นจำนวนร้อยละ 1.93 โดยมีรายละเอียดจำนวนผู้ป่วยเปลี่ยนพฤติกรรมและรักษาแล้ว CVD Risk ลดลง ดังนี้ เม.ย. 64 = 6 ราย (เบาหวาน=0 | ความดันสูง=1 | เบาหวานและความดัน=5) พ.ค. 64 = 10 ราย (เบาหวาน=1 | ความดันสูง=2 | เบาหวานและความดัน=7) มิ.ย. 64 = 12 ราย (เบาหวาน=2 | ความดันสูง=2 | เบาหวานและความดัน=8) * หมายเหตุ * ยอดสะสมตั้งแต่วันที่ 1 ต.ค. 63 - 30 มิ.ย. 64 มีรายละเอียด ดังนี้ ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการรักษาแล้ว = 50 ราย จาก 102 ราย ผู้ป่วยความดันสูงที่ได้รับการรักษาแล้ว = 95 ราย จาก 168 ราย ผู้ป่วยเบาหวานและความดันที่ได้รับการรักษาแล้ว = 175 ราย จาก 351 ราย สรุปรวมจำนวนผู้ป่วยที่ CVD risk ลดลง 320 ราย จากผู้ป่วยทั้งหมดที่เข้ารับการรักษา 621 ราย คิดเป็นร้อยละ 51.53

** ปัญหาของโครงการ :จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของ COVID-19 ผู้ป่วยทำการขอเลื่อนนัดวันที่มารับบริการด้วย ทำให้เป็นอุปสรรคในการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(4) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 55.00 (2021-06-22)

22/06/2564 : อยู่ระหว่างดำเนินการประเมินและติดตามค่า CVD risk ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่องในกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยงสูง ดำเนินการประเมินผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้องรังที่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เพื่อดูแลสุขภาพผู้ปวยแบบองค์รวม โดยการอบรมให้ความรู้ในการดูแลตนเองจากภาวะแทรกซ้อนได้อย่างถูกต้องและให้ประชาชนได้รับความรู้ความเข้าใจ ในการดูแลสุขภาพตนเองป้องกันภาวะการเจ็บป่วยและภาวะแทรกซ้อน อย่างต่อเนื่อง (ขณะนี้อยู่ระหว่างการเก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อการรายงานในไตรมาสที่ 3 ต่อไป)

** ปัญหาของโครงการ :การติดตามผู้ป่วยในช่วง Covid-19 เป็นไปได้อย่างลำบาก ทำให้การติดตามอาการทำได้ไม่ต่อเนื่อง

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(5) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 50.00 (2021-05-20)

20/05/2564 : อยู่ระหว่างดำเนินการประเมินและติดตามค่า CVD risk ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่องในกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยงสูง โดยเน้นการติดตามในระบบนัดและรายที่ขาดนัด เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยขาดยา รวมถึงให้การดูแลให้เข้าระบบการตรวจแบบ Tele medicine และการส่งยาทางไปรษณีย์ เพื่อลดความแออัดและการมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น โดยเครือข่ายโรงพยาบาลที่รับผิดชอบดำเนินการสรุปข้อมูลการติดตามดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่มีค่า CVD Risk สูง เพื่ประเมินผล กำหนดแนวทาง รวมถึงแก้ไขปัญหาในการดำเนินงานที่ผ่านมา

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(6) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 45.00 (2021-04-22)

22/04/2564 : อยู่ระหว่างเตรียมจัดประชุมติดตามความก้าวหน้าระหว่างโรงพยาบาลเครือข่าย ที่รับผิดชอบตัวชี้วัด เพื่อวางแผนและปรับกระบวนการทำงาน แก้ไขข้อติดขัดของแต่ละส่วนงานต่างๆ

** ปัญหาของโครงการ :เกิดความล่าช้าในการจัดประชุมเนื่องจากการแพร่เชื้อ Covid-19 ระลอกใหม่

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(7) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 40.00 (2021-03-24)

24/03/2564 : อยู่ระหว่างการติดตามการดำเนินงานของแต่ละโรงพยาบาลในสังกัดสำนักการแพทย์ที่รับผิดชอบตัวชี้วัดการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน (CVD Risk) ที่ได้รับมอบหมาย โดยแต่ละโรงพยาาบาลนำผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายเข้ารับการประเมินความเสี่ยง เพื่อนำคนไข้กลุ่มเสี่ยงมาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและทำให้ค่า CVD Risk ลดลง โดยกำหนดการติดตามความก้าวหน้าการดำเนินงานจากมติที่ประชุมคณะทำงานตัวชี้วัด "ความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูง" โดยกำหนดนัดประชุมอีกครั้งช่วงต้นเดือนเมษายน เพื่อกำกับติดตามให้เป็นไปตามเป้าหมาย

** ปัญหาของโครงการ :-

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(8) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 35.00 (2021-02-24)

- ร่วมประสานเครือข่ายระหว่างโรงพยาบาลในสังกัดสำนักการแพทย์และศูนย์บริการสาธารณสุขในการรับและส่งต่อ ดูแลผู้ป่วยร่วมกัน ในการดูแลปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ได้ค่า CVD Risk ลดลงตามเกณฑ์ที่กำหนดอย่างต่อเนื่อง - จัดประชุมคณะกรรมการเบาหวานและความดัน เพื่อหารือแนวทางและวิธีที่ใช้ในการแก้ปัญหาต่าง ๆ - มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และจัดตั้งชุมชนนักปฏิบัติโรคเบาหวานร่วมกับโรงพยาบาลที่ สังกัดสำนักการแพทย์ - จัดกิจกรรมเพื่อสร้างเสริมสุขภาพให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ เป็นรายบุคคลและรายกลุ่ม - อยู่ระหว่างการเก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อรายงานเมื่อสิ้นสุดไตรมาส 2

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(9) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 30.00 (2021-01-25)

25/01/2564 : ร่วมประสานเครือข่ายระหว่างโรงพยาบาล ในการดูแลปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ได้ค่า CVD Risk ลดลงตามเกณฑ์ที่กำหนดอย่างต่อเนื่อง อยู่ระหว่างการเก็บรวบรวมข้อมูล

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(10) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 25.00 (2020-12-23)

23/12/2563 : "ประชุมหารือแนวทางการดำเนินงานตามตัวชี้วัด “ความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูง” ครั้งที่ 2/2563 ในวันจันทร์ที่ 7 ธันวาคม 2563 เวลา 09.00 – 12.00 น.ณ ห้องประชุมแพทยพัฒน์ ชั้น 5 สำนักการแพทย์ ชี้แจงวิธีการเก็บข้อมูลเพื่อสร้างความเข้าที่ตรงกัน 1.พิจารณาแนวทางการดำเนินการเก็บข้อมูลตามตัวชี้วัด 2.การรายงานผลการปฏิบัติราชการ ตัวชี้วัดที่ 1 ร้อยละความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูง โดยร่วมกำหนดแบบฟอร์ม ข้อมูลที่จำเป็นในการรายงาน 3.กำหนดช่วงระยะเวลาการเตรียมการ และการดึงสถิติข้อมูล 4. ขอบเขตชุดข้อมูลของแต่ละโรงพยาบาล เพื่อติดตามกระบวนงาน รวมถึงวางแผนการทำงาน อุปสรรค และข้อเสนอแนะ

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(11) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 10.00 (2020-11-30)

30/11/2563 : เตรียมจัดประชุม หารือ ในวันที่ 7 ธ.ค. 63 เพื่อพิจารณาการดำเนินงานจากมติที่ประชุม ในครั้งที่ 1 เพื่อปรับปรุงแนวทาง และวิธีการเก็บข้อมูลในแต่ละโรงพยาบาล

** ปัญหาของโครงการ :-

** อุปสรรคของโครงการ :-

------------------&&&--------------------

(12) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 10.00 (2020-11-25)

- วันที่ 5 ต.ค. 63 จัดประชุมหารือ (ครั้ง ที่ 1) แนวทางการดำเนินการ ตามตัวชี้วัด ความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูง - เตรียมจัดประชุม หารือ ในวันที่ 7 ธ.ค. 63 เพื่อพิจารณาการดำเนินงานจากมติที่ประชุม ในครั้งที่ 1 เพื่อปรับปรุงแนวทาง และวิธีการเก็บข้อมูลในแต่ละโรงพยาบาล

** ปัญหาของโครงการ :-

** อุปสรรคของโครงการ :-

------------------&&&--------------------

(13) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 5.00 (2020-10-26)

26/10/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอน...การศึกษาข้อมูลโครงการ เพื่อจัดทำโครงการ เสนอขออนุมัติ ต่อไป

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

แผนการดำเนินงานฯ

สนับสนุนตัวชี้วัดตามแผนฯ

ตัวชี้วัด : ร้อยละความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมิน CVD Risk และมีความเสี่ยงสูง

ค่าเป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ : 30

ผลงานที่ทำได้ มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ : 62.38

ประเภทตัวชี้วัด : ตัวชี้วัดเชิงยุทธศาสตร์
ตัวชี้วัดระดับผลลัพธ์ (outcome)

1

2.91

100 / 100

2

1.45

0 / 0

3

33.81

0 / 0

4

62.38

0 / 0

** ผลการประเมินโครงการ (รายไตรมาส) **