หลักการและเหตุผล

การจัดบริการสุขภาพในปัจจุบัน มุ่งเน้นให้ประชาชนที่เจ็บป่วยได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องเชื่อมโยงกันระหว่างสถานพยาบาลและการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน ได้อย่างสะดวกและรวดเร็ว จำเป็นต้องมีระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนระหว่างสถานพยาบาลเครือข่าย ศูนย์ส่งต่อ และการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน ปี ๒๕๕9 กองการพยาบาลสาธารณสุข ได้พัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุ กรุงเทพมหานคร เน้นการประสานการส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุ ในพื้นที่กรุงเทพมหานคร ส่งต่อผู้ป่วยระดับศูนย์บริการสาธารณสุขและระดับโรงพยาบาลทั้งในและนอกสังกัดกรุงเทพมหานคร โดยการจัดตั้งศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Center) ให้มีประสิทธิภาพ และครอบคลุมพื้นที่กรุงเทพมหานครมากยิ่งขึ้น มีระบบส่งต่อผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์และเว็บไซต์ ที่มีความคล่องตัว สะดวก รวดเร็ว ได้ข้อมูลเป็นปัจจุบัน โดยดำเนินการพัฒนาจากโปรแกรม ส่งต่อมารดาและทารกหลังคลอดภายใน 6 สัปดาห์แรก (MCH Refer) มาขยายผลให้เป็น โปรแกรมการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Program) ก่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยได้อย่างครบวงจร ระหว่างโรงพยาบาล ศูนย์บริการสาธารณสุข และบ้านผู้ป่วยเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน ทั้งนี้เพื่อการดูแลผู้ป่วยภาวะเร่งด่วน และภาวะปกติในระบบส่งต่อ เป้าหมายสุดท้ายคือผู้ป่วยทุกรายที่ส่งต่อผ่านศูนย์ประสานการส่งต่อผู้ป่วย สำนักอนามัย ได้รับการดูแลรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง มีมาตรฐาน รวมทั้งสามารถ นำฐานข้อมูลที่เกิดจากโปรแกรม ไปใช้ในการวางแผนงานและปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่บ้าน อันส่งผลต่อการพัฒนาคุณภาพบริการและคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชนกรุงเทพมหานคร จากการดำเนินงานที่ผ่านมาในปี 2561 พบว่ามีผู้ป่วยและผู้สูงอายุในระบบทั้งหมด จำนวน 61,768 ราย และมีโรงพยาบาลเข้าร่วมเครือข่าย 68 แห่ง จากโรงพยาบาลทั้งหมดในกรุงเทพมหานครกว่า 130 แห่ง ปี 2563 กองการพยาบาลสาธารณสุข สำนักอนามัย มุ่งหวังให้งานการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านผ่านระบบส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System) ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยและผู้สูงอายุไปยังศูนย์บริการสาธารณสุข 68 แห่ง มีประสิทธิภาพและครอบคลุมพื้นที่กรุงเทพมหานครมากยิ่งขึ้น จึงจัดทำโครงการบูรณาการเครือข่ายระบบส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral System)

08040000/08040000

วัตถุประสงค์ของโครงการ

เพื่อพัฒนาความรู้ และทักษะการใช้โปรแกรมการส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Program)

เป้าหมายของโครงการ

การฝึกอบรมเพื่อการพัฒนาความรู้และทักษะการใช้โปรแกรมการส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Program) รวมทั้งสิ้น 250 คน (กิจกรรมฝึกอบรม) กลุ่มเป้าหมายหลัก จำนวน 200 คน แบ่งเป็น 10 รุ่นๆ ละ 20 คน ดังนี้ 1) ข้าราชการกรุงเทพมหานคร ระดับปฏิบัติการถึงชำนาญการพิเศษ เป็นพยาบาลวิชาชีพ จำนวน 200 คน ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 50 คน ดังนี้ 1) เจ้าหน้าที่ดำเนินการ จำนวนรุ่นละ 4 คน ทั้งหมด 10 รุ่น รวม 40 คน 2) วิทยากร จำนวนรุ่นละ 1 คน ทั้งหมด 10 รุ่น รวม 10 คน

สนับสนุนยุทธศาสตร์กรุงเทพมหานครฯ

ผลการดำเนินงาน

(1) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 100.00 (2020-07-23)

23/7/2563 : ยกเลิกการจัดกิจกรรมที่ 2 การฝึกอบรมเพื่อการพัฒนาความรู้และทักษะการใช้โปรแกรมการส่งต่อผู้ป่วยและผู้สูงอายุต่อเนื่องที่บ้าน (BMA Home Ward Referral Program) เนื่องจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 แต่ทางกองการพยาบาลสาธารณสุขได้มีการพัฒนาโปรแกรม BMA Home Ward เพื่อใช้ประเมินผู้ป่วยและวางแผนการพยาบาลตามมาตรฐานการดูแล 12 Care -ส่วนการเชื่อมโยงข้อมูลจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติร่วมกับ Nectec มายังโปรแกรม BMA Home Ward ขณะนี้ยังอยู่ระหว่างการถ่ายโอนข้อมูล -จำนวนผู้ป่วยและผู้สูงอายุได้รับการส่งต่อจาก BMA Home Ward Referral Center มีจำนวน 31,350 ราย ได้รับการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านตามเกณฑ์ 28,950 ราย คิดเป็นร้อยละ 92.34 สรุปผลการดำเนินโครงการแล้วเสร็จตามแผนงานที่วางไว้แล้ว

** ปัญหาของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

** อุปสรรคของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

------------------&&&--------------------

(2) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 65.00 (2020-06-24)

24/6/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนติดตามข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยจาก รพ.ภาคีเครือข่ายกับศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน และให้ศูนย์บริการสาธารณสุขตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน

** ปัญหาของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

** อุปสรรคของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อาจส่งผลกระทบต่อการบรรลุเป้าหมายของโครงการ

------------------&&&--------------------

(3) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 60.00 (2020-05-29)

29/5/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนติดตามข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยจาก รพ.ภาคีเครือข่ายกับศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน และให้ศูนย์บริการสาธารณสุขตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน

** ปัญหาของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 ทำให้ไม่สามารถดำเนินการจัดกิจกรรมที่ 2 ได้

** อุปสรรคของโครงการ :ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 ทำให้ไม่สามารถดำเนินการจัดกิจกรรมที่ 2 ได้

------------------&&&--------------------

(4) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 55.00 (2020-05-14)

14/5/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนติดตามข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยจาก รพ.ภาคีเครือข่ายกับศูนย์ส่งต่อเพื่อการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้าน และให้ศูนย์บริการสาธารณสุขตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(5) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 50.00 (2020-04-23)

23/4/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนตรวจสอบข้อมูลจากระบบ BMA Home Ward และเชื่อมข้อมูลกับ สปสช

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(6) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 40.00 (2020-03-24)

24/3/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนเตรียมขอรายชื่อผู้เข้าร่วมกิจกรรมที่ 2 แต่เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของ COVID-19 ทำให้ต้องเลื่อนการจัดกิจกรรมออกไปก่อน

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(7) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 40.00 (2020-03-03)

3/3/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการพัฒนาโปรแกรม โดยเพิ่มการประเมินแผนการพยาบาลผู้ป่วย 12 Care เข้าไปในโปรแกรม

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(8) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 35.00 (2020-02-11)

11/2/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการปรับปรุงระบบเพื่อเชื่อมโยงข้อมูลกับ สปสช.

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(9) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 32.00 (2020-01-28)

28/1/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการปรับปรุงระบบเพื่อเชื่อมโยงข้อมูลกับ สปสช.

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(10) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 30.00 (2020-01-13)

13/1/2563 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการปรับปรุงระบบ เนื่องจากข้อมูลการเชื่อมต่อจากโปรแกรม EHHC-BKK ยังส่งข้อมูลผู้ป่วยมายังโปรมแกรม BMA Home Ward Referral ไม่ได้ เพราะ สปสช.ได้มีการปรับโปรแกรม EHHC-BKK

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(11) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 25.00 (2019-12-24)

24/12/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนเชื่อมโยงข้อมูลโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติร่วมกับ Nectec เนื่องจากเป็นช่วงเปลี่ยนผ่านทำให้ระบบยังไม่เสถียร

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(12) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 20.00 (2019-12-09)

9/12/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาล

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(13) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 15.00 (2019-11-18)

18/11/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนการตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาล

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(14) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 10.00 (2019-11-08)

8/11/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนเสนอขออนุมัติโครงการ และได้รับการอนุมัติโครงการเรียบร้อยแล้ว ขณะนี้อยู่ระหว่างการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ถูกส่งต่อในโปรแกรม BMA Home Ward Referral

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(15) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 5.00 (2019-10-28)

28/10/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนขออนุมัติโครงการและงบประมาณ

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

(16) ความคืบหน้าโครงการฯ ร้อยละ 5.00 (2019-10-24)

24/10/2562 : อยู่ระหว่างขั้นตอนเสนอขออนุมัติโครงการและงบประมาณ

** ปัญหาของโครงการ :ไม่มี

** อุปสรรคของโครงการ :ไม่มี

------------------&&&--------------------

แผนการดำเนินงานฯ

สนับสนุนตัวชี้วัดตามแผนฯ

ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยและผู้สูงอายุได้รับการส่งต่อจาก BMA Home Ward Referral Center ได้รับการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านตามเกณฑ์(ผลลัพธ์)

ค่าเป้าหมาย ร้อยละ : 100

ผลงานที่ทำได้ ร้อยละ : 92.34

ประเภทตัวชี้วัด : ตัวชี้วัดเชิงยุทธศาสตร์
ตัวชี้วัดระดับผลลัพธ์ (outcome)

1

83.57

100 / 100

2

86.50

100 / 100

3

92.93

0 / 0

4

92.34

100 / 100

** ผลการประเมินโครงการ (รายไตรมาส) **